העמותה למושתלי כבד
Liver Transplentees' Association
עמותה רשומה מס. 580236271
הצטרפות לעמותה למושתלי כבד
|
שם משפחה: |
שם פרטי:
|
|
מס. תעודת זהות: |
תאריך לידה:
|
|
כתובת:
|
ישוב:
מיקוד: |
|
מס' טלפון בבית:
|
מס' טלפון נייד: |
|
כתובת מייל לקבלת מידע ועדכונים:
|
מקום העבודה:
|
|
תאריך ההשתלה: |
מקום ביצוע ההשתלה:
|
|
חבר בקופ"ח: |
מטופל בביה"ח:
|
אני מבקש להתקבל כחבר/ה בעמותת מושתלי כבד. מטרות העמותה ותקנונה ידועים לי.
ניתן לקרוא את תקנון העמותה באתר האינטרנט של העמותה www.livertrans.org.il
תאריך_____________ חתימה_________________
הצטרפות לעמותה כרוכה בתשלום דמי חבר שנתי בסך 100 שקלים.
(שנת החברות הינה קלנדארית מ- 1.1. בכל שנה ועד 31.12 לכל שנה)
ניתן לשלם בהמחאה לפקודת העמותה למושתלי כבד ( (למוטב בלבד) במכתב רגיל, לא רשום),לכתובת:העמותה למושתלי כבד, ת.ד. 32178, תל-אביב 61321 או באמצעות הפקדה בנקאית לחשבון העמותה: בנק הפועלים סניף , מס. 12/776 חשבון 174428
אם הינך מעוניין בתעודת חבר, אנא צרף:
- תמונת פספורט
- שם פרטי ושם משפחה באנגלית________________________________
ציין אם הינך מעוניין לסייע ואם כן באיזה תחום ו/או נושא: (סמן )
· פעילות בועד העמותה __________
· פעילות כאשר מתבקשת עזרה ע"י העמותה/פרט___________________
· סיוע בהוצאה לאור של בטאון העמותה /פרט______________________
· קשר לגורמים עסקיים פוטנציאליים - לתרומה לפעילות העמותה.
· סיוע בהסברה ובמבצעי החתמה על כרטיס תורם.
· תרומה כספית לעמותה.
· בדרך אחרת ____________________________________________
----------------------------------------------
ת.ד. 32178, תל-אביב 6132101
טל: 03-5441640 www.livertrans.org.il E-mail: contact@livertrans.org.il
העמותה למושתלי כבד Facebook:
