טופס הצטרפות לעמותה למושתלי כבד

14/01/2017

העמותה למושתלי כבד

 Liver Transplentees' Association

עמותה רשומה מס. 580236271

 

הצטרפות  לעמותה למושתלי כבד

 

שם משפחה:

שם פרטי:

 

מס. תעודת זהות:

תאריך לידה:

 

כתובת:

 

ישוב:

 

מיקוד:

מס' טלפון בבית:

 

 

מס' טלפון נייד:

כתובת מייל לקבלת מידע ועדכונים:

 

 

מקום העבודה:

 

תאריך ההשתלה:

מקום ביצוע ההשתלה:

 

חבר בקופ"ח:

מטופל בביה"ח:

 

 

אני מבקש להתקבל כחבר/ה בעמותת מושתלי כבד. מטרות העמותה ותקנונה ידועים לי.

ניתן לקרוא את תקנון העמותה באתר האינטרנט של העמותה www.livertrans.org.il

 

תאריך_____________                                       חתימה_________________

 

הצטרפות לעמותה כרוכה בתשלום דמי חבר שנתי בסך 100 שקלים.

(שנת החברות הינה קלנדארית מ- 1.1. בכל שנה ועד 31.12 לכל שנה)

ניתן לשלם בהמחאה  לפקודת העמותה למושתלי כבד ( (למוטב בלבד) במכתב רגיל, לא רשום),לכתובת:העמותה למושתלי כבד, ת.ד. 32178, תל-אביב 61321 או באמצעות הפקדה בנקאית לחשבון העמותה: בנק הפועלים סניף , מס. 12/776 חשבון 174428

 

אם הינך מעוניין בתעודת חבר, אנא צרף:

  • תמונת פספורט
  • שם פרטי ושם משפחה באנגלית________________________________

 

ציין אם הינך מעוניין לסייע ואם כן באיזה תחום ו/או נושא:           (סמן )

·         פעילות בועד העמותה __________

·         פעילות כאשר מתבקשת עזרה ע"י העמותה/פרט___________________

·         סיוע בהוצאה לאור של בטאון העמותה /פרט______________________

·         קשר לגורמים עסקיים פוטנציאליים  - לתרומה לפעילות העמותה.

·         סיוע בהסברה ובמבצעי החתמה על כרטיס תורם.

·         תרומה כספית לעמותה.

·         בדרך אחרת ____________________________________________

 

----------------------------------------------

ת.ד. 32178, תל-אביב 6132101

    טל: 03-5441640 www.livertrans.org.il    E-mail:  contact@livertrans.org.il

העמותה למושתלי כבד Facebook:

 

 

 

הדפסשלח לחבר
דרונט בניית אתרים