השתלת כבד מתורם - חי במבוגרים

 

השתלת כבד מתורם - חי במבוגרים 

מאת ד"ר אורן שבולת, מנהל יחידת הכבד, המכון למחלות דרכי העיכול וכבד, המרכז הרפואי תל-אביב ע"ש סוראסקי

 ד"ר יורם מנחם, רופא בכיר, יחידת הכבד, המכון למחלות דרכי העיכול וכבד, המרכז הרפואי תל-אביב ע"ש סוראסקי

 

 

השתלת כבד שינתה את פני עולם הרפואה והיוותה פתרון ושיטה רפואית מצילת חיים לחולים עם מחלות כבד מתקדמות. עם זאת, התברר מהר מאוד ששיטת טיפול זו מוגבלת עקב מחסור חמור באברים ותמותה בעת ההמתנה להשתלה. השתלה מתורם-חי (Living-donor liver transplantation=LDLT) היוותה פריצת דרך בכך שאפשרה הרחבת מעגל התורמים. מאז 1989 בוצעו ברחבי העולם כ-15,000 השתלות מן החי וזוהי שיטת השתלה מקובלת ומשמשת במספר גדול של מרכזי השתלה. הכבד הוא איבר בעל יכולת התחדשות מופלאה, ואכן מספר חודשים אחרי ההשתלה, חוזרים חלקי הכבד במקבל ובתורם לגודלם המקורי כמעט, ומבחינה תפקודית חוזר האיבר לתפקוד מלא.

 

הקדמה

הכבד הינו האיבר הפנימי הגדול ביותר בגוף, ומהווה כ-2% ממשקל הגוף. הוא מחולק ל-2 אונות: האונה הימנית, המהווה 60-70% מנפחו, והאונה השמאלית, הקטנה יותר.

ביצוע השתלת כבד מהחי ע"י שימוש באונה השמאלית של הכבד הוצג לראשונה ב-1993, אולם במשך תקופה ארוכה לא הייתה בשימוש שוטף מכיוון שהשתלים היו קטנים מידי, ולא ענו לצורכי גופו של המקבל. בשנת 1996 הוצגה לראשונה השתלת כבד מתורם-חי בטכניקה שהשתמשה באונה הימנית של הכבד. 

בארצות אסיה, 90% מהאיברים להשתלה מקורם מתורמים חיים. לפיכך, חלק גדול מהספרות הרפואית העוסקת בהשתלה מהחי מקורה מארצות אלו. שיעור השתלות הכבד מתורם-חי מועט בארצות המערב (פחות מ-5% מסך ההשתלות בארה"ב), וזאת בשלל חשש לשלום התורם וזמינות יחסית של אברים מן המת.

צריך לזכור, שמבחינת המקבל מדובר בהשתלת איבר לכל דבר ולכן יזדקק לטיפול נוגד דחייה ולמעקב למשך כל חיו. התורם חוזר לרוב לתפקוד מלא ולאחר תקופת מעקב ראשונית, אין צורך לרוב במעקב רפואי אחריו.

 

בחירת המועמד לקבלת השתלה מהחי

המועמד להשתלה מהחי צריך לעמוד באותם קריטריונים בסיסיים לרישום להשתלה מתורם מת. בחלק מהמרכזים מוכנים לרשום להשתלה מהחי גם מועמדים שאינם עומדים בהתוויות המקובלות להשתלה מהמת. הדבר יוצר בעיה אתית ולחץ על תורמים להסכים להשתלה (ראה בהמשך).

המועמד האידיאלי להשתלה מהחי הוא מועמד שירוויח מהשתלה אך בעל סבירות נמוכה לקבל כבד מהמת לפני שימות או שיהפוך לחולה מידיי, עקב מיקומו ברשימה, גילו או מחלות נלוות. צורה נוספת להסתכל על הבעיה היא לשקול, האם במצב תיאורטי של כבדים בזמינות בלתי מוגבלת המועמד היה מקבל כבד מן המת.

מכיוון שהיתרון העיקרי בהשתלה מהחי הוא בקיצור זמן ההמתנה על רשימת הממתינים, יתכן מצב שבו מועמד יושתל מהר מידיי וע"י כך יעמוד בסיכונים מההשתלה ויאבד את יתרון ההישרדות מההשתלה. השלב המדויק  (ניקוד ה-MELD) שבו הסיכון לתמותה בהמתנה עולה על הסיכון לתמותה בהשתלה מן החי אינו ידוע. בהשתלה מהמת נהוג להגדיר ניקוד MELD של כ-15-16 כניקוד שבו הרווח מההשתלה עולה על הסיכון. כיום מתרבים המחקרים המדווחים על כך שה"רווח" בהשתלה מהחי מתחיל אף בניקוד MELD נמוך יותר.

 

מי יכול להיות תורם?

תורמים פוטנציאליים לאונת כבד ימנית צריכים להיות אנשים בריאים בגילאים 18-55. תורמים מבוגרים יותר נמצאים בסיכון יתר עקב מחלות כרוניות או מחלות לא גלויות. כמו כן קיים חשש שרקמת הכבד שלהם היא בעלת יכולת התחדשות פחותה לעומת כבדים צעירים יותר. במרבית הארצות ניתן לתרום איבר רק מעל גיל 18, ובחלק מהארצות אפילו מעל גיל 20 (קוריאה למשל). במקומות בודדים מותרת תרומה מעל גיל 16, אם התרומה היא לילדו של התורם. על התורמים להיות בעלי כבד בריא לגמרי, ואסור להם להיות חולים במחלות כרוניות.

היחסים המותרים בין התורם למקבל משתנים בין מדינות שונות. לדוגמא, בגרמניה מותרת תרומה בין קרובי משפחה עד דרגה שלישית או במסגרת מערכת יחסים רגשית מוסדרת. באנגליה רק קרובי משפחה (מבחינה גנטית או ע"י נישואים רשאים לתרום). בארה"ב חוקי התרומה חופשיים יותר, ויכולים לתרום גם חברים, שותפים לעבודה ולפעמים תורמים שאינם קשורים למקבל כלל (תרומה אלטרואיסטית). בקנדה, אין הגבלה על יחסי התורם-מקבל ובלבד שהוברר שהתורם מבין את הסכנה ומוכן לתרום. 

לגבי התאמת האיברים, הרי שבכבד יש משמעות בעיקר לסוג הדם ולגודל. התורם והמקבל צריכים להיות בעלי סוג דם זהה או מתאים ובגודל דומה (עדיף, תורם גדול מעט מהמקבל). לאחרונה היו מספר תיאורי מקרה של השתלות בסוגי דם שאינם מתאימים ע"י טיפולים מיוחדים להרחקת נוגדנים. שיטה זו יכולה להתבצע במרכזים בודדים בלבד.

כל תורם עובר הערכה רפואית הכוללת בדיקות דם מרובות לזיהוי מזהמים שונים כגון נגיפים (HBV, HCV, HIV), ולזיהוי הפרעות בתפקודי קרישה וגידולים היכולים לסכן את התורם והמקבל. בנוסף עובר התורם הדמיות, ע"מ לזהות את מסלול כלי הדם ודרכי המרה, וע"מ לאפשר ניתוח בטוח. לפני התחלת הניתוח נהוג להכין דגם תלת מימדי של הכבד ע"מ שיהיה אפשר לתכנן את הניתוח בצורה מיטבית. צריך לזכור שהסיבה העיקרית לתמותה או תחלואה של תורמים הינה אי-ספיקת כבד כתוצאה מכריתת חלק כבד גדול מידי ולכן מושקע מאמץ בחישוב נפח הכבד הכללי וכמות הכבד שניתן לכרות. כתוצאה משיפור בתהליכי תכנון הניתוח, פחתו במידה ניכרת ניתוחים בתורמים המופסקים באמצעם עקב ממצאים בלתי צפויים.

הצורך בביופסיות כבד לתורם לפני כריתת חלק הכבד אינו ברור. בחלק מהמרכזים מבוצעות ביופסיות כבד לתורם רק אם קיים חשש שיש מחלת כבד שעלולה להפריע למהלך התרומה, כגון מחלת הכבד השומני. ממצאים בביופסיה שיכולים לפסול תרומת כבד כוללים צלקות כבדיות, מחלת הכבד השומני, ודלקת. 

בנוסף להכנה הגופנית צריכה להתבצע הכנה פסיכולוגית. יש לוודא שהתורם מוכן להשתלה, שאין מחלות נפש, ושאין מרכיב לא ראוי של השפעה פסיכולוגית ולחץ סביבתי. ההכנה מתבצעת בשני שלבים:

1.   הערכה פסיכיאטרית לתורם

2.. הערכת מערכת היחסים בין התורם למקבל ולסביבתם.

נהוג לאפשר "פסק זמן" בין השלמת הערכת התורם לבין הניתוח ע"מ שהתורם יוכל לשקול בשנית את רצונו לתרום ולהתחרט במידת הצורך.

 

ניתוח התורם

נהוג לתאר את מבנה הכבד כבעל 8 חלקים. חלקים 5-8 של אונת הכבד הימנית המהווים כ-50-60% מנפח הכבד נכרתים מהתורם במהלך הניתוח. לעיתים כאשר המקבל הוא בעל מבנה גוף קטן, או ילד, ניתן להשתמש באונה השמאלית של הכבד המהווה כ-20% מנפח הכבד. לרוב מתחילים את ניתוח כריתת הכבד מהתורם במקביל לניתוח הוצאת הכבד מהמקבל ע"מ לצמצם את הזמן בו הכבד אינו מחובר לאספקת הדם. לאחר הוצאת הכבד החולה, חלק הכבד מהתורם מוכנס למקבל ומתבצעים החיבורים של כלי הדם והמרה.

 

יתרונות וחסרונות LDLT

היתרונות והחסרונות מתחלקים לכאלה הקשורים לתורם והמקבל.

עיקר היתרונות למקבל נובעים מכך שתקופת ההמתנה מתקצרת, ולרוב המקבל מגיע להשתלה במצב כללי טוב יותר מאשר אילו היה ממתין לכבד מהמת. עצם העובדה שמדובר בניתוח מתוכנן, גורמת לכך שניתן להביא את התורם והמקבל לניתוח במצב גופני טוב יותר. לדוגמא, בתורמים עם עודף משקל קל, מומלצת ירידה במשקל ופעילות גופנית לפני הניתוח. בנוסף, מתקצר זמן השהייה של הכבד הנתרם מחוץ לגוף וע"י כך נמנע ממנו נזק. יתרון אחרון נובע מכך שהכבד הנתרם הוא במצב מצוין (נקבע בתהליך הבחירה), לעומת זאת בהשתלה מן המת חלק מהכבדים אינם במצב מושלם (נקראים כבדים גבוליים marginal organs), ונעשה בהם שימוש בגלל מצוקת האיברים ומצבו הקשה של המקבל. תסמונת השתל-הקטן (Small-for-size graft syndrome) מתרחשת כאשר  השתל קטן מידי לצרכיו של המקבל. שכיחות תסמונת זו גדולה יחסית בהשתלה מהחי. התסמונת נובעת מכך שחלק הכבד המושתל, מקבל את כל אספקת הדם של הכבד שהוצא. כתוצאה מכך נגרם גודש המפריע לתפקודו.

עיקר החסרונות בהשתלה מן החי נובעים מקשיים טכניים והסכנה לתורם. ההליכים הכירורגיים הכרוכים בהשתלה מהחי מסובכים יותר מאשר בהשתלת כבד מן המת. כמות רקמת הכבד המוצאת מן התורם חייבת להימדד באופן מדויק ביותר, על-מנת למנוע נזק לתורם. גם החיבורים של כלי-הדם וצינורות המרה בין האיבר החדש למקבל קשות טכנית מכיוון שמדובר בכלים קטנים יותר מאלה שבהשתלת כבד מהמת.

הסיכון הפוטנציאלי לתורם ירד מאד בשנים האחרונות. התמותה בן התורמים עומדת כיום על כ-1 ל-500 והתחלואה נמצאת בירידה אף היא. צריך לזכור שזהו סיכון קבוע ונובע מהסיכון המובנה של ניתוח בטן גדול.

 

התוויות לביצוע השתלת כבד מתורם חי  

בשנים האחרונות הצטבר ניסיון רב בהשתלת כבד במבוגרים ולכן הורחבו ההתוויות. ההתוויות במבוגרים כוללות את כל מחלות הכבד הכרוניות. ישנן שתי התוויות המצריכות דיון מיוחד. אי-ספיקת כבד חריפה, וגידולי כבד.

אי-ספיקת כבד חריפה: זהו מצב חירום המחייב השתלת כבד דחופה. במידה וממתינים לאיבר מן המת, התמותה יכולה להגיע ל- 90%. השתלה מן החי "עוקפת" את מכשלה זו. עם זאת, המצב אינו מאפשר הכנה מסודרת ומעמיד את התורם הפוטנציאלי בלחץ גדול מכיוון שלא ניתן לבצע את ההכנה הפסיכולוגית המקובלת. התוצאות של LDLT במקרים אלו פחות טובות מהשתלה מן המת, אך זוהי האפשרות היחידה בחלק מהמקרים.

סרטן כבד ראשוני: המחלה נמצאת בשכיחות הולכת ועולה, ומופיעה כמעט אך ורק בכבדים שחמתיים. השתלת כבד היא אחד הפתרונות לסרטן כבד, והיא מתבצעת עפ"י קריטריונים הקרויים "קריטריוני מילאן". אנו יודעים כי בחלק מהמקרים הקריטריונים מחמירים מדיי וישנם מרכזים שהרחיבו את הקריטריונים עם תוצאות טובות. עם זאת, מצוקת האיברים אינה מאפשרת כיום השתלת כבד בחולים שחרגו מהגדרות מילאן. השתלת כבד מהחי מאפשרת הרחבת הקריטריונים מכיוון שאינה משתמשת בכבדים מהמאגר הכללי, ואינה מפלה ממתינים אחרים. ישנם דיווחים רבים על תוצאות טובות בהשתלה מהחי בחולים עם סרטן כבד למרות שחרגו מהקריטריונים של מילאן.

 

תוצאות

המקבל: השתלה מהחי מאפשרת להקטין את סכנת התמותה על רשימת ההמתנה. ההישרדות לאחר שנה מההשתלה זהה במושתלים מהחי ומהמת. עם זאת, אם מסתכלים על ההישרדות מתחילת הרישום להשתלה, יש להשתלה מהחי יתרון המתחיל כבר לאחר כשנה. כיום אחוזי ההישרדות בשנה הראשונה לאחר השתלת כבד עומדים על כ-90%. צריך לזכור, שלא ניתן להשוות ישירות השתלה מהחי ומהמת, מכיוון שמרבית המושתלים מהחי בריאים יותר ממושתלים מהמת והגורמים המביאים לבחירתם כמועמדים להשתלה מהחי אינם מתבטאים ישירות בחישובי ההישרדות.

אחוז הסיבוכים בדרכי מרה (היצרות, דליפה, זיהום) גבוה יחסית במושתלים מהחי ועומד על כ-20% .עם זאת, בעיות אלה נפתרות לרוב ללא צורך בניתוח חוזר. סיבוך של חסימת עורק הכבד גם הוא שכיח יותר במקבלים של כבד מהחי, ושכיחותו יכולה להגיע עד 7%, לכן נהוג לטפל בחולים אלה בתרופות כגון אספירין.

*התורם: הסיכון לדימום, דליפה מדרכי המרה או מפני שטח הכבד ומורסות בתר- ניתוחיות עומד על כ-3%. סיבוכים אחרים הכוללים: זיהומים (בפצע הניתוח ובמקומות אחרים), הפרעות קצב לבביות, דיכאון, תסחיף ריאתי, חסימת מעי, ובקעים קורים ב- 1-25%מהמקרים. סיבוכים קשים (דרגה 3-4) המצריכים אשפוז או ניתוח נדירים ביותר.

 

נושאים אתיים

ע"פ אמות מידה אתיות מקובלות ניתן לאפשר יכולת החלטה למושתל ולתורם המבינים את הסיכון/סיכוי בהשתלה, אפילו אם הסיכוי להצלחה בהשתלה נחשב לקלוש (כמו בחולים עם סרטן כבד גדול). הבעיות האתיות בתרומת איבר מן-החי נובעות מהסיכון הקיים לתורם. הקריטריונים האתיים לתרומה שכזו כוללים אלטרואיזם אצל התורם (הדאגה לזולת, ההיפך מאנוכיות), וידוא היעדר פרס כספי או תועלת כלשהי מהתרומה (סחר באברים), ושמירה על אוטונומיית החולה בהחלטות הקשורות לתהליך.

חוק ההשתלות בישראל מבטיח פיצוי כספי לתורם בעבור חופשת החלמה, טיפול בתחלואה ואובדן ימי ויכולת עבודה (אובדן השתכרות). כמו כן החוק מאפשר יעוץ וטיפול פסיכולוגי לתורמים והשתתפות בביטוח בריאות וביטוח חיים.

 

סיכום

השתלת כבד מתורם-חי עלתה בשכיחותה בשנים האחרונות ובמקרים של מחלות כבד כרוניות, המהוות את עיקר ההוריות להשתלת כבד, ניתן להשתמש בשיטה זו  בביטחון רב.

בשל הזמינות שקיימת מקרובי משפחה, קיים יתרון משמעותי להשתלה מתורם-חי במקרים של מחלת כבד חריפה, שבה אין אפשרות להמתין לתורם "רגיל" מן המת. ואכן, במקרים אלו עלתה שרידות החולים באמצעות שיטה זו, למרות שהתוצאות בהשתלה מן החי פחותות מהשתלה מהמת בהתוויה זו. גם בסרטן הכבד החורג מהקריטריונים המקובלים להשתלה מהמת מהווה השתלת כבד מהחי,  פתרון יעיל.

בשנים האחרונות נצבר ניסיון רב בקרב המשתילים בארץ ובעולם בשיטה זו, מה שהוריד סיכון לתורם, והעלה את שרידות המקבל והשתל. בישראל התבצעו ומתבצעים ניתוחי השתלת כבד מן החי בכל מרכזי ההשתלות.

אין ספק, שבמציאות הישראלית, בה קיים מיעוט תורמי איברים מן המת, שיטה זו יכולה לתרום רבות לקיצור התור של הממתינים להשתלה ולהציל חולים רבים ממוות. עם זאת אחוז התרומות מן החי במבוגרים בישראל נותר נמוך ביותר. 

 

 * (הסיכון לתמותה בתורם נידון בפרק על יתרונות וחסרונות השיטה):

 

Reference

1. Living-donor liver transplantation in adults. SG Lee. British Medical Bulletin 2010;94:33-48.

 

2. Nadalin S, Malago M, Radtke A, et al. Current trends in live liver donation. Transplant Int. 2007; 20: 312-330