מחלות עור זיהומיות וממאירות בקרב מושתלי איברים – מניעה, אבחון, טיפול ומעקב

מחלות עור זיהומיות וממאירות בקרב מושתלי איברים – מניעה, אבחון, טיפול ומעקב

ד"ר מריאנה זמיר, מרכזת השרות הדרמטואונקולי ואחראית המרפאה למעקב עור במטופלים מדוכאי חיסון ומושתלי איברים, מחלקת עור ומין, הדסה עין כרם ירושלים.

מושתלי כבד נמצאים בסיכון מוגבר ללקות במחלות עור זיהומיות ולפתח נגעי עור ממאירים (גידולים סרטניים).
בכתבה זו רוכז מידע חשוב וחיוני המפרט דרכי מניעה, אבחון וטיפול בבעיות עור.

הידעת?

·         העור הינו האיבר הגדול ביותר בגוף האדם, פני השטח שלו כ-2 מ"ר והוא מהווה כ- 15% ממשקלנו.

·         לעור יש מגוון תפקידים: וויסות הטמפרטורה בגוף, הגנה מפני השפעות חיצוניות שונות, מניעת התייבשות ועוד.

·         העור מהווה מחסום ראשוני ומגן מפני הדבקה באופן ישיר ע"י גורמים מזהמים מסוגים שונים:  נגיפים, חיידקים ופטריות.

אילו מחלות עור שכיחות בקרב במושתלי כבד?

·         מחלות עור זיהומיות – העור הנו חלק מהמערכת החיסונית של הגוף, באמצעות כדוריות הדם הלבנות הנמצאות בו. מושתלי כבד מטופלים בתרופות לדיכוי המערכת החיסונית (תרופות אימוניוסופרסיביות) המיועדות למנוע דחייה של השתל. כתוצאה מכך, המערכת החיסונית מוחלשת ומתקשה להתמודד ולנטרל גורמים מזהמים כמו פטריות, חיידקים ונגיפים שונים. לכן, מושתלי כבד נמצאים בסיכון מוגבר להדבקות של העור במחלות עור זיהומיות.

·         גידולי עור – קרינת השמש מייצרת הפרעות גנטיות (מוטציות) בתאי העור. כך נוצרים תנאים להתפתחות נגעי עור טרום סרטניים שעלולים להוביל למחלה ממארת. שינוים ובעיות בעור עשויים להתפתח גם כתופעות לוואי לטיפול התרופתי הניתן מיד לאחר השתלת הכבד.

בכתבה זו נציג בפניכם את מגוון מחלות העור הנפוצות אצל מושתלי איברים ונדריך אתכם כיצד ניתן לאבחן אותן בשלב מוקדם ולמנוע התפתחותן.

מחלות עור זיהומיות

בשנים הראשונות לאחר השתלת הכבד עשויות להופיע מחלות עור זיהומיות שונות אצל המטופל המושתל. בכל מקרה יש להתייעץ עם רופא עור מומחה ולידע אותו מראש לגבי ההשתלה ולגבי השימוש בתרופות נוגדות דחיית-שתל, זאת כיוון שחלק ניכר מהתכשירים לטיפול בזיהומי עור עלול להשפיע על הרמה בדם של התרופה למניעת דחיית השתל.  

מחלות נגיפיות

התופעה השכיחה ביותר בקבוצה זו הינה הופעת יבלות ויראליות באזורי גוף שונים. מדובר בבעיה אסתטית בעיקרה, אם כי לעיתים קשה להבדיל לפי המראה החיצוני בלבד בין נגעים אלו לתופעות עוריות אחרות ומסוכנות יותר, על כן חשוב להיבדק ע"י רופא עור מומחה.

·         יבלות ויראליות (viral warts, verrucae) נגרמות ע"י נגיף הפפילומה (human papilloma virus, HPV).  קבוצת נגיפי הפפילומה מורכבת מלמעלה מ-100 זנים שונים, בעלי יכולת לזהם את העור והריריות של בני האדם. כאמור מדובר לרוב בתופעה עורית המהווה פגם קוסמטי בלבד. עם זאת, ישנם זנים בודדים הקשורים לתהליך התפתחות גידולים סרטניים (התמרה ממארת). עדיין לא ידוע בוודאות האם נוכחות נגיפים אלה בתאי העור אכן גורמת להופעת גידולי עור אצל מושתלי איברים. הנגעים האופייניים מופיעים בעיקר באזורים החשופים לשמש, כמו  גם בכפות הידיים והרגליים.

·         זיהומים נגיפיים מקבוצת ההרפס הינם תופעה שכיחה בקרב מושתלי איברים ויש להם השלכות בריאותיות משמעותיות. קבוצת נגיפים זו מתאפיינת בכך שלאחר ההדבקה הראשונית נותר הנגיף  בגוף  במצב רדום ( לטנטי) ואינו מתבטא בתסמינים כלשהם. רק בנוכחות תנאים מסוימים, במיוחד במצב של דיכוי מערכת החיסונית האופייני למושתלי איברים, עלול הזיהום הנגיפי לעבור הפעלה מחודשת ולגרום לתופעות עוריות טיפוסיות. זיהומים אלו מופיעים בדרך כלל כקבוצת שלפוחיות זעירות על בסיס עור אדום. טרם התפרצות התפרחת ניתן לחוש באזור הנגע נמול או צריבה מקומית. האזורים הנגועים השכיחים ביותר הם: מרכז הפנים (Herpes labialis)  ואיברי המין (Herpes genitalis), אך כל חלק מהעור עלול להיות מעורב.

·         שלבקת חוגרת ( Herpes zoster ). מדובר בתפרחת דומה, קבוצות שלפוחיות קטנות על עור אדום, המופיעה באזור העצבוב של עצב מסוים באופן חד צדדי מובהק. הפריחה  מלווה בכאב מקומי בעל עוצמה שונה, שעלול להופיע עוד בטרם פריצת התפרחת האופיינית ולגרום לעיכוב באבחנה.  המיקומים הטיפוסיים ביותר להתפרצות הזיהום בגוף הינם: אזור הגו, אזור הפנים מסביב לאחת העיניים. המחלה נגרמת ע"י הפעלה מחודשת של נגיף מחלת הילדים- אבעבועות רוח ( Varicella) ואצל מושתלי איברים  עלולה להתבטא באופן קשה יותר.

·         מולוסקום ( Molluscum contagiosum) הן קשריות לבנות בעור שגודלן נע בין ראש סיכה לגרגר אפונה. הן נגרמות כתוצאה מזיהום בנגיף מקבוצת פוקס ( Pox virus). הנגעים עשויים להיות בודדים או להופיע בשפע. התופעה מדבקת במגע ודורשת אבחון וטיפול רופא עור מומחה.

זיהומים פטרייתיים

·         פטרת כפות הרגליים ( Tinea pedis ) ופטרת ציפורני בהונות הרגליים (Onychomycosis) הינם זיהומים שכיחים גם בקרב האוכלוסייה הכללית. לרוב מדובר בבעיה אסתטית במהותה, במיוחד במקרה של פטרת הציפורניים. לעיתים התופעה גורמת לגרד טורדני, אי נוחות וסדקים בעור שעלולים להוות שער כניסה לחיידקים ומזהמים אחרים ובצורה זו להוביל להיווצרות בעיה בריאותית משמעותית.  אצל מושתלים קיימת אפשרות להתפשטות נרחבת של התופעה וחזרות תכופות גם לאחר טיפול מוצלח, עקב כך מומלץ לטפל תחת השגחת רופא עור.

·         פטרת העור (Tinea corporis, Ringworm) מתאפיינת באזורי עור אדומים ומגרדים ולעיתים מכוסים בקשקשת לבנה או בהפרשה מימית. פטרת העור נוטה להופיע בקיפולי העור: מפשעות, בתי שחי ותחת השדיים אצל נשים, אך הפריחה עלולה להתפשט גם למקומות אחרים בעור. עקרונית התופעה אינה מסוכנת, אך דורשת התאמת טיפול מקומי נכון וממושך.

·         פטריית שמש (Pityriasis versicolor) הינה תפרחת שכיחה המופיעה בעיקר בפלג הגוף העליון: כתפיים, זרועות וצוואר. מדובר בכתמי עור בשלל צבעים (פירושו של המילה versicolor  בלטינית) – אדומים, בהירים או כהים. חשיפה לשמש מבליטה את האזורים הנגועים, אך אינה הסיבה למחלה , הגורם הינו פטרייה מסוג Malassesia furfur.

זיהומים חיידקיים

מחלות עור זיהומיות הנגרמות ע"י חיידקים שכיחות במיוחד בחודשים הראשונים שלאחר ההשתלה, עקב המינונים הגבוהים יחסית של סטרואידים סיסטמיים שהמטופלים מקבלים. לעיתים קרובות הזיהומים מתבטאים בהופעת הפוליקוליטיס – בליטות עור קטנות המלאות בחומר לבן מוגלתי, המופיעות באזורים שונים בגוף. זוהי למעשה דלקת חיידקית של זקיקי השיער ובלוטות החלב הנגרמת ע"י חיידקים מקבוצת Staph . בנוסף, עלולים להופיע נגעים זיהומיים אחרים – פורונקלים, אבצסים ולעיתים נדירות גם זיהומים בחיידקים מקבוצת ה-Mycobacteria.

כיצד ניתן למנוע מחלות עור זיהומיות?

שמירה על שלמות העור הינה האמצעי החשוב והיעיל ביותר במניעת זיהומים. כל פצע טראומטי, במיוחד חתכים מכלים חדים, עלול לשמש אתר חדירה למזהמים. לפיכך יש לשמור על העור מהשפעות חיצוניות שונות שעלולות לפגוע בשלמותו.

·         השתמשו בכפפות מגן בביצוע עבודות בית הקשורות למגע עם אדמה או מהוות סיכון לפציעה, למשל גינון.

·         הימנעו ממגע ממושך במים והשתמשו בכפפות גומי במיוחד בעת מגע עם חומרי ניקוי למיניהם 

·         טפחו את העור בתכשירי לחות על בסיס יום יומי כדי להגן מפני יובש, סדקים וחתכים.

גידולי עור

מה הם גידולי עור?

גידולי עור (או בשפה המדוברת – "סרטן העור") הם נגעים המורכבים מתאי עור לא תקינים שעברו תהליך של התמרה ממארת. שינוים בצבע ובמרקם של העור יכולים להצביע על אפשרות להתפתחות נגע מסוג זה. במידה ומתגלה גידול בעור חשוב לעדכן את הרופא המטפל במרפאת המושתלים, זאת על מנת שיוכל לשקול את מידת הצורך בשינוי הרכב או מינון הטיפול התרופתי שניתן למושתל למניעת דחיית השתל.

כיצד נראים גידולי עור?

·         קרצינומת תאי קשקש (Squamous cell carcinoma) הינה גידול העור הסרטני הנפוץ ביותר אצל מושתלי איברים, שכיחותה בקרב מושתלים גבוהה פי 65 ביחס לשכיחותה באוכלוסייה הכללית. ברוב המקרים היא מופיעה  כאזור אדום ומחוספס או מכוסה גלד. לעיתים  ניתן לזהות בעור סביב לה סימנים של נזקי שמש:  קמטים, שינוי צבע ואובדן גמישות.  הנגעים מופיעים בעיקר בחלקי הגוף החשופים לשמש:  פנים, צוואר ועורף, אזורים חשופים של הקרקפת אצל גברים מקריחים, אמות ושוקיים. השפה התחתונה והקצה העליון של אפרכסות האוזניים הינם פגיעים במיוחד. יש לציין כי בשלביו המתקדמים, עלול סוג גידול זה לשלוח גרורות לאיברי גוף נוספים.

·         קרטוזות אקטיניות (Actinic keratosis) נחשבים לנגעים טרום – סרטניים בעלי פוטנציאל התפתחות לקרצינומת תאי קשקש. לנגעים מראה אופייני של רובד אדום מכוסה קשקשת לבנה, יבשה וקשה.  עקב כך, האזור הנגוע מורגש במגע כנייר זכוכית. נגעים אלו מופיעים באותם חלקים של העור החשופים לשמש, בדומה לנגעים של קרצינומת תאי הקשקש.

·         קרצינומת תאי בסיס (Basal cell carcinoma, בזליומה) הינו הגידול הסרטני הנפוץ ביותר אצל בני אדם.  סיכוייו של מושתל איבר לחלות ב-BCC גבוהים פי 10 יותר מאשר הסיכון באוכלוסייה הכללית. בדרך כלל מדובר בבליטת עור חדשה אשר גדלה ומתפתחת באיטיות. עם הזמן הופך הנגע לפצע שאינו מחלים ומדמם לפרקים. קרצינומות תאי בסיס מופיעות לרוב בחלקים החשופים לשמש, אך נמצאות גם באזורי עור אחרים. בזליומות מתאפיינות בהרס מקומי, אך עם הזמן, במידה ואינן מטופלות בצורה נכונה, עלול התהליך לחדור לרקמות עמוקות כמו שרירים ועצמות. בניגוד לקרצינומת תאי הקשקש, רק לעיתים נדירות שולחים גידולי הבזליומות גרורות לאיברים אחרים בגוף.

·         מלנומה ( Malignant melanoma) הינה הסוג החמור והמסוכן ביותר של גידולי העור. אם מגלים אותה בשלבים מוקדמים, ניתן לטפל בה בצורה פשוטה והסיכוי לריפוי גבוה, אולם אם האבחון מתבצע רק בשלב מתקדם של המחלה עלול הגידול להתפשט בגוף ולהפוך לקטלני. הסיכון של מושתלי איברים לחלות במלנומה גבוה רק במקצת מזה של האוכלוסייה הכללית. מלנומה עשויה להראות כשומה חומה, שחורה או אפילו לעיתים נדירות בליטה עורית בצבע ורדרד. המלנומה יכולה להתפתח בתוך נגע קיים או להופיע כשומה חדשה. לאור זאת, יש לפנות לבדיקת רופא עור מומחה בכל מקרה של נגע חדש, משתנה או מדמם.

אם הבחנתם בשינוים דומים בעורכם, צרו קשר עם רופא עור מומחה בהקדם האפשרי, ככל שהאבחון מתבצע בשלב מוקדם יותר כך קל יותר  לטפל בו!

כיצד ניתן למנוע הופעת גידולי עור?

חרף העובדה שמושתלי איברים מצויים בסיכון מוגבר ללקות בסוגים שונים של גידולי עור, ישנה אפשרות למנוע הופעת גידולים אלו באמצעות התנהגות מתאימה.

·         הגנה מפני השמש – מושתלי איברים חייבים להגן על גופם מפני חשיפה לשמש בצורה מרבית.  חשוב ביותר להימנע באופן מוחלט מחשיפה לשמש בשעות החמות של היום – בין 10:00 ל- 16:00 אחרי הצהרים.  בעת החשיפה לשמש בשעות אלו יש להקפיד על לבישת כובע וביגוד בעל שרוולים ומכנסיים ארוכים. 

·         שימוש במסנן בעל מקדם (SPF) מעל 50 – הכרחי למרוח על העור קרם הגנה המסנן קרינה אולטרה סגולה מסוגי UVB  ו-UVA גם יחד.  באזור האקלים שלנו חובה להשתמש במסנן קרינה על  בסיס יומיומי, במשך כל ימות השנה. את התכשיר יש למרוח בכל חלקי העור החשופים – פנים, צוואר, עורף, אוזניים (במידה והתספורת קצרה), אמות, זרועות, שוקיים וברכיים. מידי שעתיים יש לחזור ולמרוח את האיברים החשופים, משך כל זמן החשיפה.

·         בדיקת עור עצמית מידי חודש – מומלץ למושתלי איברים לבצע בדיקה עצמית בתדירות גבוהה, זאת במקביל למעקב השנתי אצל רופא העור המטפל. בבדיקה העצמית יש לשים לב לכל פריחה או נגע עורי חדש, או משתנה, בהשוואה לבדיקה הקודמת. במידה והנגע לא נעלם בתוך 7-10  ימים, יש לפנות בהקדם לרופא העור המטפל. אם מדובר בנגע שגדל במהירות – יש צורך בבדיקת רופא עור דחופה בטווח של ימים ספורים.

·         מעקב סדיר של רופא עור מומחה – מושתלי כבד חייבים להיות במעקב רפואי קבוע ורציף אצל רופא עור מומחה.  חשוב לבחור ברופא מטפל קבוע, המודע לבעיות המיוחדות של מטופלים מושתלים וזמין לביקורים בהתראה קצרה. יש לידע את רופא העור, כבר בפגישה הראשונה, לגבי  ההשתלה, הסוגים והמינונים של התרופות שהמטופל מקבל, במיוחד לגבי התרופות למניעת דחייה. חשוב לקבוע ביקורי מעקב בתדירות מתאימה. למושתלי כבד ללא היסטוריה אישית או משפחתית של גידולי עור וללא נזקי שמש משמעותיים מומלץ להיבדק  לפחות פעם לשנה. לעומת זאת, מטופלים הנמצאים בסיכון גבוה עקב חשיפה ממושכת לשמש במהלך חייהם, ריבוי נגעים טרום סרטניים, או מטופלים שכבר עברו הסרת נגע גידולי מעורם, צריכים להגיע לבדיקות מעקב אחת ל-3-6 חודשים.

שגרת טיפוח העור  

טיפוח העור בצורה מיטבית מהווה תנאי חשוב להרגשה הכללית הטובה ולבריאות המטופלים מושתלי האיברים.

·         מושתלי כבד בעלי עור יבש ורגיש  – השימוש בתכשירי לחות ושימון חשוב במיוחד לבעלי עור מסוג זה. למטופלים אלו מומלץ להחליף את סבון הרחצה הרגיל בשמן ניקוי המותאם לסוג עור זה ולהשתמש בו על בסיס יומיומי. בנוסף, יש להימנע מרחצה במים חמים, כי הם גורמים להחמרה ביובש. חובה למרוח את  העור כולו, מיד לאחר הרחצה, בקרם לחות רפואי. מומלץ להתייעץ עם רופא העור לגבי תכשירים מתאימים .

·         מושתלי כבד בעלי עור שמנוני  – רבים ממושתלי האיברים מתאפיינים בעור שמנוני כתוצאה של שימוש בתרופות מסוימות. השמנוניות מופיעה באזורים עשירים לבלוטות חלב כמו אזור הפנים, קדמת החזה והגב העליון. הבעיה הנפוצה ביותר האופיינית לסוג עור זה הינה דלקת מסביב לזקיקי שיער ובלוטות חלב כתוצאה מזיהום חיידקי. לכן, כדי למנוע את הדלקת חשוב מאד לנקות את העור באופן סדיר, מומלץ להשתמש בסבוני עור או במי שטיפה, בתוספת חומרים אנטי בקטריאליים. כמו כן, חשוב מאוד להשתמש בתכשירי איפור ולחות מותאמים לעור שמנוני, נטולי שומן.

הנחיות מדויקות המותאמות אישית לטיפול יומיומי בעור יש לקבל אצל  רופא העור הקבוע.

מרפאות עור למעקב מושתלים –

מומלץ לבצע את המעקב השוטף במסגרת מרפאת עור ייעודית למושתלים. מרפאות אלו נמצאות במרכזי ההשתלה ועובדות איתם בשיתוף פעולה מלא.

·         הדסה עין כרם – המרפאה למעקב עור במטופלים מדוכאי חיסון ומושתלי איברים, מרפאת עור ומין –  טלפון לזימון תורים -02-6778288, שלוחה 4.