קצבת נכות
המוסד לביטוח לאומי מטפל באוכלוסיית נכים מגוונת בהתאם לפרקים שונים בחוק הביטוח הלאומי ועל פי הסכמים שנחתמו עמו. הפרקים השונים בחוק הביטוח הלאומי אינם תואמים בחלקם את הרפואה העדכנית ואין בהם התייחסות נפרדת למי שעבר השתלת כבד אלא אחוזי הנכות נקבעים בהתאם לסעיף מותאם המתייחס לחומרת מחלות הכבד ודרכי המרה.
כל פנייה למוסד לביטוח לאומי תיעשה על ידי הגשת תביעה בכתב על טופסי המוסד לביטוח לאומי, בצירוף המסמכים הנדרשים: מסמכים רפואיים, אישורים על עבודה ושכר .
עובד עצמאי יצהיר במחלקת הביטוח והגבייה שבסניף המוסד לביטוח לאומי על השינויים בעבודתו ובהכנסותיו עקב הנכות, וימציא את השומות האחרונות שבידיו.
תביעה תוגש בסניף המוסד הקרוב למקום המגורים. מומלץ להגיש את הבקשה לנכות כללית מייד עם השחרור מבית החולים.
ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי קובעת את אחוזי הנכות הרפואית שהם הערכה אובייקטיבית על פי חוות דעת רפואית בכמה נפגעה בריאותו הנורמלית של המבקש, עקב המחלה או ההשתלה ומחלות נוספות אם ישנן.
היה והרופא המוסמך מטעם המוסד לביטוח לאומי קבע למבוטח דרגת נכות רפואית של 60%ומעלה ,או אם נקבעו 40% נכות אבל לפחות 25% מהם בגין מגבלה רפואית אחרת, אז יוזמן המבוטח לעבור ועדה שנקראת "ועדת כושר השתכרות". בועדה זו על המבקש להוכיח כי בתקופת המחלה ו/או ההשתלה או בעקבותיהם נפגעה אפשרותו לעבוד וכושר השתכרותו להשתכר מעבודה צומצם לפחות ב- 50%. במקרה כזה הוא יהיה זכאי לקצבת נכות. גם ב"ועדה לכושר השתכרות" נקבעות דרגות שונות של אי יכולת להשתכר, כל מקרה לגופו.
- אם נקבעה למבקש דרגת אי כושר להשתכר או לתפקד במשק בית בשיעור של 75% או יותר, יהיה זכאי לקצבת נכות מלאה.
- אם נקבעה למבקש דרגת אי כושר להשתכר בשיעור בין 60% ל- 70% יהיה המושתל זכאי לקצבת נכות חודשית חלקית.
- אם נקבעה למבקש דרגת אי כושר להשתכר בשיעור של פחות מ- 50% אינו זכאי לקצבה.
- אם המבוטח עובד ומשתכר כהלכה (שיעור ההכנסה המותרת איננו חד משמעי, ויש לבררו בסניף לכל מקרה ומקרה), גם אם נקבעה לו נכות גבוהה ביותר, לא יהיה זכאי לקבלת קצבה.
- מבוטח שאינו זכאי לקצבת נכות ואינו מסוגל להבטיח לעצמו הכנסה מעבודה יפנה לסניף המוסד לביטוח לאומי במקום המגורים לברר את זכותו לגמלת הכנסה.
- "נכות רפואית" או "אובדן כושר השתכרות" ניתן לקבל לתקופה מוגבלת או לצמיתות. תמיד יש למוסד לביטוח לאומי זכות להזמין לועדה חוזרת . אם חלה החמרת מצב ניתן לבקש ועדה חוזרת ללא תלות במועד הועדה הקודמת. (פירוט בעניין זה בהמשך).
- מי שנקבעו לו פחות מ- 40% נכות רפואית או לגבי עקרת בית – פחות מ- 50% נכות, רשאי לערער על אחוז הנכות הרפואית לפני ועדה רפואית לערר.
- מי שנקבעה לו דרגת אי כושר להשתכר בשיעור של פחות מ- 50%, רשאי לערער על דרגת אי הכושר לפני ועדה לעררים.את הערר יש למסור לסניף הביטוח הלאומי שבמקום המגורים, בכתב, בצירוף נימוקים, בתוך 30 יום מתאריך קבלת ההודעה הכתובה של המוסד לביטוח לאומי. לכל טופס תביעה יש לצרף מסמכים רפואיים ומסמכים על הכנסת המשפחה. הועדה הרפואית לעררים רשאית לשנות את אחוז הנכות הרפואית שנקבעה – להגדיל או להפחית.
תחילת הזכאות
על פי החוק, המוסד לביטוח לאומי ידון בתביעה לקצבת נכות בתום 90 יום ( 3 חודשים) מהיום שלפי טענת תובע הקצבה אבד לו כושר ההשתכרות, או שתפקודו הצטמצם ב- 50% ויותר.
בדיקה מחדש - מי שתביעתו לקצבת נכות נדחתה (מפני שנקבעו לו פחות מ- 60% נכות רפואית כשמדובר בעקרת בית או מפני שנקבעה לו דרגת אי כושר נמוכה מ-50%) וכן מי שנקבעה לו דרגת אי כושר חלקית, רשאי לבקש בדיקה מחדש, אם עברו 6 חדשים מן הקביעה האחרונה של המוסד.
- מי שחל שינוי מחדש במצבו הרפואי או התעסוקתי, שיש בו כדי להשפיע על דרגת אי הכושר, רשאי להגיש בקשה מחדש, גם אם לא חלפו 6 חדשים מן הקביעה האחרונה של המוסד. לבקשה יש לצרף מסמכים רפואיים ואישורים על הכנסות מעבודה.
- מי שתביעתו נדחתה מסיבה אחרת כגון אי ירידה בהכנסות, רשאי להגיש תביעה חוזרת ללא המתנה.
- מי שנקבעה לו דרגת אי כושר השתכרות בשיעור של 75% לפחות, רשאי לבקש בדיקה מחדש של אחוז נכותו הרפואית בלבד, אם הוא עונה על התנאים דלהלן:
– חלפו 12 חדשים מהקביעה האחרונה של אחוז נכותו הרפואית.
– רופא מוסמך מטעם המוסד קבע כי חלה החמרה במצבו הרפואי.
– אינו מאושפז במוסד.
בדיקה מחדש לפי החלטת המוסד לביטוח לאומי - גם המוסד לביטוח לאומי רשאי להחליט לבדוק מחדש את דרגת אי הכושר של הנכה או של עקרת הבית הנכה באחד התנאים האלה:
עברו 6 חדשים מהקביעה האחרונה של דרגת אי כושר. - נוצרו או התגלו עובדות חדשות, שלדעת המוסד לביטוח לאומי יש בהן כדי להשפיע על דרגת אי-הכושר.
בבדיקה מחדש, בין שנעשתה לפי בקשת המבוטח ובין שנעשתה לפי החלטת המוסד לביטוח לאומי, רשאי המוסד להפחית את אחוז הנכות הרפואית ו/או את דרגת אי – הכושר.
קצבת שירותים מיוחדים
לקצבה לשירותים מיוחדים זכאים גברים ונשים עד גיל הפרישה המבוטחים בביטוח הלאומי וזקוקים לעזרה רבה של אדם אחר בפעולות היום-יום (לבישה, אכילה, רחצה, ניידות בבית ושליטה על ההפרשות) או שהם זקוקים להשגחה מתמדת למניעת סכנת חיים לעצמם או לאחרים.
מושתלי כבד זכאים אוטומטית לקצבת שרותים מיוחדים בשיעור 50% מיום ההשתלה,לתקופה מקסימלית של שנה אחת. הזכאות האוטומטית היא המינימום. מושתלים שמצבם קשה במיוחד עוד לפני ההשתלה ותוך כדי ההשתלה, יהיו זכאים בהתאם לכושר תפקודם האישי אף מעבר למינימום. על המועמדים להשתלה ו/או המושתלים לדאוג כי תביעה לשרותים מיוחדים תוגש למוסד לביטוח לאומי באזור מגוריהם מיד עם התחלת הצורך בשירותים מיוחדים.
תנאי הזכאות
על המבוטח לעמוד בכל התנאים האלה:
- הוא מבוטח בביטוח לאומי וגילו מ- 18 ו-90 יום עד גיל הפרישה והוא נמצא בישראל.
- הוא מקבל קצבת נכות מן הביטוח הלאומי ונקבעה לו ע"י הביטוח הלאומי נכות רפואית בשיעור 60% לפחות (לעניין שירותים מיוחדים) או הוא אינו מקבל קצבת נכות, אך נקבעה לו ע"י הביטוח הלאומי נכות רפואית בשיעור של 75% (לעניין שירותים מיוחדים) ובלבד שהוא:
1. אינו מקבל קצבה מיוחדת לנפגעי עבודה מן הביטוח הלאומי ואינו מקבל תשלום בעד טיפול אישי או בעד עזרה בבית.
2. הכנסתו החודשית מעבודה של המבוטח אינה עולה על 5 פעמים השכר הממוצע במשק. - הוא אינו מקבל הטבות על פי הסכם ניידות, למעט מקרים בהם ועדה רפואית של משרד הבריאות קבעה למבוטח מוגבלות בניידות בשיעור של 100% או שהוא זקוק לכסא גלגלים ומשתמש בו או שהוא מרותק למיטה.
- הוא אינו מאושפז במוסד שניתנים בו שירותי רפואה, שירותי סיעוד או שירותי שיקום.
אופן הגשת התביעה
תביעה לקצבה לשירותים מיוחדים יש להגיש בסניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב למקום המגורים. יש לצרף לטופס התביעה לקצבת שירותים מיוחדים למקבלי קצבת נכות, מסמכים רפואיים וכל מסמך אחר הקשור בתביעה. לפני ההחלטה ייבדק תובע הקצבה בידי רופא מטעם הביטוח הלואמי ולאחר מכן, במקרים מסוימים, ייבדק בביתו בידי איש מקצוע.
תקופות הזכאות
הזכאות לקצבה מתחילה ב- 1 בחודש שהוגשה התביעה אך לא לפני שעברו 90 יום מיום שנעשה האדם זכאי לקצבת נכות. אם אינו מקבל קצבת נכות – מיום שנקבעו לו 75% נכות רפואית (לעניין שירותים מיוחדים).
רופא המוסד רשא לקבוע זכאות לגמלה רטרואקטיבית לתקופה שלא תעלה על 6 חדשים מהגשת התביעה (בתביעות שהוגשו מ-1.1.06 ואילך) ובתנאי שהאדם עונה על כל התנאים המזכים בגימלה.
גבר ואישה שהגיעו לגיל הפרישה אינם זכאים לקיצבת שירותים מיוחדים, אלא אם כן הגישו את התביעה לכל המאוחר חצי שנה לאחר גיל הפרישה ורופא המוסד קבע שהמבוטח היה זכאי לקצבה לשירותים מיוחדים בתקופה שלפני גיל הפרישה.
מי שזכאי לראשונה לשרותים מיוחדים אחרי הגיעו לגיל פרישה -יוכל לקבל גימלת סיעוד שהיא גימלה בעין ולא קיצבה בכסף.
ערעור
ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי משום גובה הגמלה לשרותים מיוחדים או משום שהתביעה לגימלה זו נדחתה, ניתן להגיש לוועדת עררים לשרותים מיוחדים בתוך 90 יום מיום שהתקבל מכתב ההחלטה.
מי שתביעתו לקצבת שרותים מיוחדים נדחתה (לא אמור לקרות לגבי השנה הראשונה מיום ההשתלה) משום שהכנסתו החודשית גבוהה או משום שהוא מקבל גמלת ניידות או מכל סיבה הקשורה להוראות התקנות ולא למצב תפקודו, יכול לערער לבית הדין לעבודה בכתב בתוך 6 חודשים מיום שהתקבל מכתב ההחלטה.
דיון מחודש
מבוטח שהוחמר מצבו רשאי לבקש דיון חדש בתביעתו לשרותים מיוחדים לאחר 6 חדשים מיום שנדחתה תביעתו ובתנאי שימציא אישור רפואי שמצבו הוחמר. במקרים מסויימים גם מוקדם יותר, אם יוכח למוסד לביטוח לאומי כי חלה החמרה משמעותית בתיפקודו האישי.
גמלה לילד נכה
ילד מושתל שיש לו בעיות רפואיות חמורות לאחר ההשתלה זכאי לגימלת ילד לפי תקנות חדשות שהתקבלו לאחרונה. דרגת החומרה נקבעה בתקנות, ואינה נקבעת לפי סיבת המחלה אלא לפי התוצאות הנובעות ממנה והשפעתן על מידת העומס המוטל על המשפחה.
תביעה לגימלה ילד נכה יש להגיש בסניף המוסד לביטוח לאומי שבאזור המגורים, בטופס מתאים. לטופס יש לצרף תעודות רפואיות, אישורים על שכר ההורים ואישור על לימודי הילד .
הורים יכולים לערער על החלטת המוסד לביטוח לאומי באם נקבע שהילד אינו זכאי לגמלה.
גימלה לילד מושתל (מעבר לשנה הראשונה)משולמת בהתקיים 3 קריטריונים מתוך 7 שהוגדרו בחוק. ילדים מושתלים עפ"י ההגדרות הקיימות כיום אינם ממלאים שלושה קריטריונים, לכן, בתום השנה הראשונה לאחר ההשתלה, קורה שהגמלה נפסקת. רשימת הקריטריונים מפורסמת בחוברת ההסברה של המוסד לביטוח לאומי וניתן לקבלה גם בעמותה למושתלי כבד.
* בחוק שעל פיו משלם הביטוח הלאומי את גמלת ילד נכה, חלים שינויים מעת לעת. לפיכך, יש לברר את תנאי הזכאות במוקדים הטלפוניים של הביטוח הלאומי.
תביעה חוזרת
– ניתן להגיש תביעה חוזרת עבור ילד שתביעה קודמת בגינו נדחתה וזאת לאחר שחלפו 6 חדשים ממועד הדחייה.
– ניתן להגיש תביעה חוזרת גם אם לא חלפו 6 חדשים ממועד דחיית התביעה, אם נתגלו או נוצרו עובדות שלדעת הביטוח הלאומי לא היו ידועות בעת ההחלטה האחרונה ויש בה כדי להשפיע על קביעת הזכאות לקצבה.
גמלת ניידות
גימלת הניידות ניתנת מכוח הסכם בין משרד האוצר למוסד לביטוח לאומי, באישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת לפגועי גפיים תחתונות המוגבלים בניידות.
גמלת ניידות הינה הלוואה עומדת לכיסוי מלא או חלקי של המיסים החלים על הרכב המאושר על פי ההסכם.
קצבת ניידות הינה קיצבה חודשית, המשולמת למי שזכאי לגימלת ניידות, כהשתתפות בהוצאות החזקת הרכב.
נכה הסובל ברגליו עד כדי היותו מוגבל בכושר ההליכה, יפנה אל לשכת הבריאות המחוזית הקרובה למקום מגוריו ויגיש שם בקשה לבדיקות רפואיות. עם קבלת האישור מהלשכה אפשר להגיש תביעה לגימלת ניידות בסניף הביטוח הלאומי שבמקום המגורים.
שיקום מקצועי
השיקום המקצועי בביטוח הלאומי הוא תהליך טיפולי שנועד לכוון ולהכשיר נכים להיקלט בעבודה המתאימה להם.
בתנאים מסוימים יכול מושתל כבד, אשר נקבעו לו 20% נכות רפואית לפחות, לעבור הסבה מקצועית שתאפשר לו לעבוד בהתאם למגבלות הנובעות ממצבו הרפואי. המשתקם יהיה זכאי לתשלום דמי שיקום בזמן ההכשרה או הלימודים (לנכה שאינו מקבל קצבת נכות או שמקבל קצבה חלקית) וכן תשלום הוצאות הקשורות בלימודים, כגון: שכר לימוד, הוצאות נסיעה, ספרים ומכשירי לימוד. כל זאת, כמובן, במסגרת התקנות וההוראות ולפי שעות הלימודים.
פקיד השיקום בסניף ייעץ לזכאי לשיקום בכל הנוגע לבחירת מקצוע מתאים ולהשתלבות בעבודה..
מי שהוא סבור שהוא זכאי לשיקום מקצועי יפנה אל סניף המוסד לביטוח לאומי שבמקום מגוריו, ויגיש שם בקשה לשיקום מקצועי בטופס מתאים שיקבל במקום.
מושתל שטרם הוכר כנכה על ידי המוסד לביטוח לאומי, או מי שהגיע לגיל 18 ולא היה מוכר כנכה על ידי המוסד לביטוח לאומי, יפנה לסניף ביטוח לאומי לברר את האפשרות להסבה מקצועית ו/או אפשרות להגשת תביעה.
דמי ביטוח בריאות
המוסד לביטוח לאומי אחראי לגביית דמי ביטוח בריאות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי ומעביר את דמי ביטוח הבריאות לקופות החולים.
מושתל כבד או מועמד להשתלה המקבל קיצבת נכות כללית ואין לו הכנסה אחרת, ינוכו מקצבתו דמי ביטוח בריאות מינימליים של 84 שקלים לחודש. אם יש לו הכנסה אחרת, יחויב לשלם מהכנסתו ולא מתשלום הקצבה. מי שמקבל שירותים מיוחדים פטור מתשלום דמי ביטוח בריאות.
