לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי יש ל"חולה כרוני" זכות להקלה בהשתתפות העצמית ברכישת תרופות, באמצעות קביעת תקרת השתתפות עצמית לרבעון לרכישת התרופות – כלומר – סכום מירבי שמותר לקופת החולים לגבות מחולה כרוני עבור התרופות שהוא משתמש בהן – גם התרופות הקבועות וגם תרופות אחרות (תרופות מרשם שהן בסל הבריאות) – ומעל לסכום זה על הקופה לספקן ללא גבייה נוספת (בחינם).
רשימת המצבים והמחלות המוגדרים כמחלות כרוניות מפורטת בחוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים במשרד הבריאות, מס' 7, מיום 27/5/2007,
מושתלי כבד וחולים במחלות כבד כרוניות מוגדרים לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי כחולים כרוניים.
איך עושים את זה?
לפי הוראות משרד הבריאות על קופות החולים ליצור מנגנונים שיבטיחו שכל החולים העונים על הקריטריונים שברשימה יקבלו את זכויותיהם אוטומטית. אבל – מאחר וכולנו יודעים שזה לא תמיד עובד ככה – מומלץ לכל חולה לוודא שהרופא שלו בקופת חולים יעשה את הפעולה הנדרשת כדי שירשם במחשב הקופה שהחולה מוגדר כ"חולה כרוני", וכך, אמור המחשב בבתי מרקחת המקושרים לקופה, לדעת שלא לחייב את החולה מעבר לסכום מסויים ואם שולם סכום עודף – על קופת החולים להחזיר לחולה כסף.
התרופות שנחשבות לעניין חישוב התקרה הן:
- תרופות וציוד מתכלה שבסל הבריאות הבסיסי (כלומר לא ב'משלים').
- תרופות שנרכשו באמצעות קופת חולים (כלומר במרשם רופא הקופה ובמימון הקופה (לא באופן פרטי).
- תרופות שנרכשו במהלך רבעון קלנדרי אחד או חציון, תלוי בקופת החולים.
- תשלומים לביקור אצל רופאים מומחים ומכונים – אינם נכללים בתקרה.
- מחירו של מזון תרופתי שבסל הבריאות איננו כלול בתקרה, אולם יש לו תקרה נפרדת.
מהו רבעון קלנדרי?
השנה מחולקת לארבעה רבעים לפי חודשים קבועים – ינואר עד מרץ, אפריל עד יוני, יולי עד ספטמבר ואוקטובר עד דצמבר.
דוגמא לתקרה מחושבת בממוצע רבעוני: התקרה הקבועה היא חודשית אך מחושבת בממוצע רבעוני, כלומר, אם התקרה היא 500 ש"ח לחודש – יתכן שחולה קנה
בחודש ינואר ב 800 ש"ח ובחודשים פברואר ומרץ רק ב 200 ש"ח בכל חודש – כלומר בסך הכל קנה תרופות ב 1,200 ש"ח ברבעון. במצב כזה, ההשתתפות החודשית הממוצעת שלו היתה 400 ש"ח בלבד (1,200 לחלק לשלושה חודשים), כלומר פחות מהתקרה, ואין לו זכאות להחזר.
בגלל המבנה הקלנדרי של החישוב – צריך לשים לב מתי משלמים מה, ואם למשל מקבלים תרופה חדשה ויקרה בסמוך ל"מעבר" בין רבעון לרבעון – עדיף לרכוש אותה מהר, לפני סוף הרבעון, כך שזה יצטבר למה שכבר נרכש ברבעון החולף, ויעבור את התקרה, ולא יכנס לרבעון הבא שאולי בו לא תצטרכו לרכוש כל כך הרבה תרופות.
להלן גובה תקרת דמי ההשתתפות העצמית לרכישת תרופות לחולים כרוניים(נכון לחודש פברואר 2009) , לפי קופות חולים*
| כללית | מכבי | לאומית | מאוחדת | |
| תקרת השתתפות עצמית לחודש | 242 שקלים בחישוב רבעוני | 254 שקליםבחישוב חציוני | 240 לחודשבחישוב רבעוני | 270 לחודשבחישוב חציוני |
דהיינו:
כללית: התקרה החדשית לאגרת תרופות בחישוב רבעוני : 726 שקלים.
מכבי: התקרה החדשית לאגרת תרופות בחישוב חציוני, דהיינו לחצי שנה: ינואר-
יוני, יוני – דצמבר: 1,524 שקלים. מכבי מתכננת לעבור בעתיד הקרוב
לחישוב רבעוני.
לאומית: התקרה החדשית לאגרת תרופות בחישוב רבעוני : 720 שקלים.
מאוחדת: התקרה החדשית לאגרת תרופות בחישוב חציוני, דהיינו לחצי שנה: 1,620
שקלים.
העמותה למושתלי כבד והעמותה לבריאות הכבד (עמותת חץ) שמו להן למטרה לפעול לשינוי שיטת החישוב ממבנה קלנדרי לרבעון "צף" ,דהיינו שהרבעון יחושב החל מהתשלום הראשון.
- במידה וקונים תרופות בבית מרקחת שאינו מחובר בצורה ממוחשבת לקופת החולים שלכם (ורצוי בכל מקרה) – יש לשמור את הקבלות על הרכישה ולוודא בסוף כל רבעון שלא עברתם את התקרה. אם עברתם – ללכת לקופת החולים ולדרוש החזר כספי של הסכום העובר את התקרה.
- את גובה התקרה המעודכנת בקופת חולים בה אתם חברים לעניין תרופות, מזון תרופתי וכן את מחירי התשלומים עבור מכונים ומרפאות מומחים – ניתן לברר בטלפון למוקדי השירות של הקופה או ברוב בתי המרקחת.
- בכל בית מרקחת שמחובר לקופה שלכם במחשב – יוכלו גם לומר לכם האם הרופא ציין במחשב שאתם מוגדרים כחולים כרוניים לעניין תקרת ההשתתפות העצמית.
