מניעת מחלות לב אצל מושתלי כבד

מאת פרופ' יעקב ברוך, מנהל יחידת כבד, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה

מניעת מחלות לב באוכלוסיה הכללית היא מטרה חשובה שהמודעות אליה גברה מאוד בשנים האחרונות. תהליך זה צבר תאוצה גם אצל מושתלי אברים בעקבות התארכות שנות החיים לאחר השתלה.  גורמי הסיכון למחלות לב כוללים מרכיבים הניתנים לתיקון ומרכיבים שאינם ניתנים לתיקון.  באלו האחרונים נמצאים גורמים כגון: היסטוריה משפחתית, גיל ומין.  במרכיבים הניתנים לתיקון נמצאים: עישון, יתר שומני הדם, יתר לחץ דם, סוכרת, השמנה, גורמי תזונה, נטייה לקרישיות יתר של הדם, חוסר פעילות גופנית ושימוש יתר באלכוהול.  בעבודת מחקר שנעשתה בברמינגהם באנגליה, הסתבר שחולים לאחר השתלת כבד, צפויים לאירועים בכלי הדם עקב טרשת וזאת כבר 10 שנים לאחר ההשתלה.  אירועים אלו עולים בשכיחותם פי שלושה מאשר באוכלוסיה הכללית. 

מה גורם אם כן, למצב זה?

הגורמים העיקריים הם:

תרופות הניתנות למניעת דחייה וכן סטרואידים שעלולים לגרום לסוכרת, ליתר שומני הדם, לעליה במשקל ולעליה בלחץ הדם.  הקלציניאורינים, הללו הם הטקרולימוס (פרוגרף) וציקלוספורין הגורמים לעליה בלחץ דם, לסוכרת, ליתר שומני הדם והרפאמיצין  הגורם ליתר שומני הדם.

לא רק תרופות מעלות את הסיכון, אלא גם דלקת כרונית באיבר המושתל הנגרמת כתוצאה מדחייה כרונית ומגבירה תוצרי דלקת בגוף, אשר מאיצים את התהליך הטרשתי.  לחץ נפשי גם כן עלול להגדיל את הסיכון לאטרוסקלרוזיס (טרשת).  בנושא התרופות ניתן היום לתכנן את הטיפול ואכן רק 20% מהחולים אחרי השתלת כבד מקבלים סטרואידים כטיפול למניעת דחייה.

מבחינת גורמי הסיכון האחרים, נוכחות סוכרת מגדילה את הסיכוי למחלת לב לפחות פי 2. סוכר בצום מעל 126 מ"ל לדציליטר  הוא כבר משמעותי. סוכרת, נמצאת בשכיחות גבוהה לאחר השתלת כבד, לא רק בגלל הטיפול התרופתי, אלא גם עקב הקשר שיש לסוכרת עם מחלות כבד הנגרמות כתוצאה מכבד שומני, וכן שכיחות יתר של סוכרת אצל חולים מדלקת כבד HCV. 

בחולים שמנים, במיוחד אלו שיש להם השמנה מרכזית באזור הבטן, מופרשים מרקמת השומן התוך בטנית חומרים המדרבנים תהליכים דלקתיים וטרשתיים.  לכן, יש חשיבות עצומה בהקטנת המסה השומנית הזאת. 

הסיכוי למחלת לב גדל עקב  לחץ דם מעל 140/90 , יתר שומנים כשכולסטרול  LDL   מעל  130 או  HDL   מתחת ל- 40 בגברים ו- 48 בנשים.

השמנת יתר מוגדרת כאשר BMI (משקל חלקי גובה בריבוע) מעל 30 , היקף מותניים מעל 102 ס"מ בגברים ו-88 ס"מ בנשים.  הסיכון מבחינת הגיל, ללא קשר להשתלה, הוא מעל 55 בגברים ומעל 65 בנשים. 

מה אם כן ניתן לעשות על מנת להקטין את הסיכון מגורמים אלו?

·         טיפול יעיל ביתר לחץ דם ומעקב על ידי הרופא המטפל.

·           קיימת המלצה גורפת לצמצם את המלח בדיאטה.

·          שמירת משקל ופעילות גופנית. הכוונה לפעילות גופנית אירובית הכוללת: הליכה, ריצה  ושחיה.  מדובר  על משך של  35-40 דקות, 3-4 פעמים בשבוע באופן קבוע ואף יותר. מומלץ להימנע מפעילות אנאירובית, דוגמת הרמת משקלות אשר עלולה לגרום לעליה בלחץ הדם.        

גם לאנשים שאין להם יתר לחץ דם, מומלץ לבצע פעילות גופנית למשך 30 דקות ברוב ימי השבוע, על מנת למנוע את הופעת יתר לחץ הדם.

הפחתת משקל חשובה ביותר אך לא רק היא. גם השימוש בהרכב מזון נכון יותר עם דגש על הפחתת שומנים רוויים ושומנים בכלל,  הרבה פירות וירקות, אכילת דגים, הפחתת תצרוכת קלוריות יומית משומנים ופחמימות והגברת תצרוכת קלורית מחלבונים .

השינוי בטיפולים תרופתיים ובתזונה נכונה והשינוי באורח החיים ובפעילות גופנית עשויים להוריד את הסיכון עד 50%.

פעילות גופנית מומלצת היא פעילות בינונית: הליכה, ריצה, אופניים, שחיה, להגיע  עד   כ 50-75% מדופק מרבי (הדופק המכסימלי הוא 220 פחות הגיל), 40-60 דקות,  3-5 פעמים בשבוע, מינימום 10 דקות ברצף. המלצה אחרת לפעילות גופנית בעוצמה בינונית שבה מפסידים כ-1000 קלוריות בשבוע יכולה להיות 4000 צעדי הליכה נמרצת ליום.

שימוש באספירין  –  ישנו ויכוח בקהילה הרפואית כיום האם יש להוסיף תרופות שונות למניעה, והבולט בתרופות אלו הוא האספירין.  אני ממליץ להתייעץ עם רופא המשפחה לגבי הצורך בשימוש באספירין למניעה ראשונית (לחולים שטרם היה להם אירוע לב או מוחי), ולשקול גורמים כמו גיל, מעל או מתחת ל – 50.  רמת הסיכון הכוללת והיכולת לאזן לחץ דם, נמצאים בבסיס ההחלטות אם להשתמש באספירין למניעה ראשונית או לא.

לסיכום – מטרת סקירה זאת היא לשים דגש על מספר נושאים הקשורים למניעת מחלות לב . ההנחיות כאן כלליות ויש לקבל הדרכה מתאימה והנחייה פרטנית מהצוות המטפל