ויטמין D – חשיבות וגילויים חדשים מאת פרופ'ריפעת ספדי, מנהל יחידת כבד, המרכז הרפואי הדסה, עין כרם

ויטמין D  –  חשיבות וגילויים חדשים

מאת  ד"ר ריפעת ספדי, מנהל יחידת כבד, המרכז הרפואי הדסה, עין כרם

      ד"ר  סייף אבו-מוך, מנהל מרפאת הכבד ורופא בכיר במחלקה פנימית ב', המרכז הרפואי הלל יפה

השתלת כבד

השתלת אברים הינה היום הטיפול הבלתי נמנע במחלות סופניות כרוניות או חריפות. דבר זה חל גם על השתלת כבד. השתלת כבד מהווה כשליש מהשתלות איברים סולידים אחרים. הסיבות להשתלות כבד משתנות  במרכזים שונים בעולם בהתאם לשינויי אוכלוסייה והרכבה, ואף, על פי דינמיקה אתיולוגית בכל מרכז, לאורך הזמן. האינדיקציה העיקרית היא מחלות כרוניות כששחמת הכבד על כל סיבותיה מגיעה ל-80%. כשל כבד פולמיננטי הוא הגורם להשתלה בכ-6% מהמקרים. מחלת כבד אלכוהולית אחראית על כ-16% מהשתלות.

בזכות ההתקדמות בטיפולים כנגד דחייה (אימונוסופרסיה), שיעור הדחייה החריפה אחרי השתלה ירד בעשרות אחוזים. בנוסף, הישרדות מושתלים אחרי שנה מהשתלת כבד יכולה להגיע עד 75-85%. גורמים נוספים שתרמו לשיפור בהישרדות מושתלים כוללים שיפור בטכניקות ניתוחיות, שיפור בקצירת איברים וגם שיפור בטיפול בתר-ניתוחי. לאור כל זה, ישנה עלייה בביקוש להשתלות כבד, כשהיצע האיברים הנתרמים נשאר כמעט קבוע. למרות הצורך הכלל עולמי העולה בהשתלות כבד, זמינות האברים ירודה וזמן המתנה ממוצע להשתלה מתארך והולך. הדבר גורר עלייה בתמותה במהלך ההמתנה להשתלה. לפי הספרות רק שליש מהממתינים להשתלת כבד זוכים להשתלה. תמותת מועמדים להשתלה יכולה להגיע לעשרות אחוזים בזמן המתנה. אין ספק שהדבר תלוי סוג דם וגם בשיטת התיאום המקובלת בהשתלות כבד.

עולות השאלות באם ניתן לשנות את המצב גם במחיר פשוט ונמוך? האם ניתן לגרום לכך שמחלות כבד כרוניות לא יתקדמו למחלה סופנית? האם ניתן לשמר את הכבד המושתל עם פחות תרופות נוגדות דחייה? האם ניתן לצמצם את הסיבוכים ארוכי טווח אחרי השתלה? והאם שכחנו דברים פשוטים שיכולים לסייע בכל השאלות מתעוררות?

בעוד שאין עדיין תשובות טובות לכל השאלות הטובות, נבחר במאמר זה החסר הנפוץ בויטמין די לדיון באם הוא מועמד למתן מענה ולו חלקית.

מהו ויטמין D וחשיבותו לגוף?

ויטמין D הוא קבוצה של חמש תרכובות אורגניות מסיסות בשמן המסייעות למאזן של משק הסידן ומשק הזרחן בגוף האדם. כמו כן, יש לו השפעה מהותית על תפקידים רבים אחרים. הגוף מסוגל לסנתז חלק מהתרכובות, ואלה אינן נחשבות לוויטמין במובן הקלאסי, שכן ויטמין מוגדר על ידי רבים כחומר שאין הגוף מייצר ויש לצרוך אותו במזון. 

תאי העור מסוגלים לייצר ויטמין D עם חשיפה לאור השמש. חשיפה של דקות מעטות לאור שמש חזק פעמיים בשבוע מביאה להפקת כל הוויטמין D הדרוש למשך היום, ואף למעלה מכך, ללא צורך בצריכה נוספת במזון. חשיפה לאור השמש יעילה רק כשהעור נחשף לקרינה על-סגולה (UV) מסוג UVB. קרינה זו מסופקת כשמדד UV, המודד את חוזק קרינת השמש נמצא מעל לרמה 3, כלומר למשך כמה שעות מעטות בכל יום, בעיקר בקיץ ובעונות המעבר‏. זווית השמש בשמיים ועוצמת הקרינה הנגזרת ממנה תלויה כמובן בקו הרוחב הגאוגרפי, ואכן בארצות הרחוקות מקו המשווה קשה יותר לספק לגוף את כמות הוויטמין הדרושה באמצעות אור השמש בלבד; בארצות הצפון והדרום הרחוק הדבר כמעט ואינו אפשרי בחורף. מחלות הנגרמות כתוצאה מחוסר בוויטמין D אכן מתרחשות בתדירות גבוהה יותר באזורים אלו בחורף.

גורמים נוספים המשפיעים על מידת יכולתו של העור לייצר ויטמין D בעזרת אור השמש הם: שימוש בתכשירי הגנה מפני קרינת השמש וכן צבע העור (מלנין, צבען התורם לצבע עור כהה, חוסם את מרבית הקרינה העל-סגולה; חוסר בוויטמין D אכן נפוץ יותר אצל כהי-עור). באוסטרליה, למשל, שבה קיימת מודעות גבוהה לשימוש בתכשירי הגנה, עקב החור באוזון הנמצא מעל ליבשת זו והגורם לרמות גבוהות של קרינה על-סגולה, נפוצות יותר מחלות הנגרמות כתוצאה מחוסר בוויטמין D. ייתכן שהסיבה האבולוציונית שהעור של תושבי הארצות הרחוקות מקו המשווה, כגון מדינות סקנדינביה, הוא בהיר היא שכך מתאפשר ייצור הוויטמין גם בתנאי האור המועטים בחורף של אזורים אלו.

במדינות רבות נוהגים להוסיף ויטמין D למוצרי מזון שונים, בעיקר לחלב (אך לא למוצרי חלב כגון גבינה או חמאה). שתיית כוס חלב מועשר בוויטמין D מספקת כרבע מהצריכה היומית המומלצת.

מהו מקור ויטמין D תזונתי?

ויטמין D נמצא באופן טבעי במזונות מועטים בלבד: בשמן דגים, בדגים עתירי-שומן (סלמון, סרדינים, צלופחים) ובמידה פחותה בביצים ובכבד עוף. לכאורה, חולים עם מחלות כבד כרוניות מוגבלים, בין השאר, בצריכת חלבון. לכן, לא מעט ממוצרים אלו הוסרומתפריטם היומי.

החשיבות של ויטמין D

ויטמין D חיוני לקרישת הדם, לפעילות הלב, למערכת העצבים, לשמירת רמת האינסולין בדם, לפעילות של השרירים, לגדילת תאים וניצול  אנרגיה. הוא חיוני לתינוקות וילדים למניעת רככת ולמבוגרים לשמירה על הבריאות ולמניעת  מחלות.

חסר בויטמין D והשפעות גרמיות

המחלה הנפוצה והידועה ביותר הנגרמת כתוצאה ממחסור בוויטמין D היא רככת (באנגלית: Rickets), אחת המחלות המטבוליות הנפוצות ביותר, הגורמת להתרככות של העצמות ולהתעקמותן. בעבר הייתה הרככת מחלה שכיחה ביותר בכל העולם, בעיקר בילדים. שכיחותה במדינות המערב פחתה בשיעור ניכר עם הנהגת ההוספה של הוויטמין לחלב.

חסר בויטמין D בארץ

לאחרונה התברר כי לחלק ניכר מהאוכלוסייה בארץ רמות נמוכות של ויטמין D וזאת למרות שארצנו שטופת שמש ברוב ימות השנה. בארץ נמצאה שכיחות גבוהה של חוסר בוויטמין D בקרב נשים חרדיות שחשיפת עורן לשמש מועטה עקב פרשנות מחמירה של הלכות צניעות ובקרב בחורי ישיבה חרדים. במחקר שנערך בצה"ל נמצא ריבוי מקרי שברי מאמץ בקרב חיילים שלהם רמת ויטמין D נמוכה‏. ההתרשמות שלנו כרופאים מטפלים בחולים עם מחלות כבד ומושתלי כבד שחסר בויטמין די שכיח במידה דומה לאוכלוסייה הכללית ומגיע עד 80 אחוז מכלל המטופלים.

ביטויים אחרים לחסר בויטמין D

לאחרונה פורסמו מספר מחקרים המוכיחים את חשיבות הויטמין במניעת מחלות כמו סרטן, אנמיה, התקפי לב, אוסטיאופורוזיס (בריחת סידן). מניעה וטיפול במחלת בריחת סידן  וכבר נותן מענה איתן לסיבוך שכיח של מחלות כבד כרוניות בכלל, של שחמת כבד בפרט ומשנית לסטרואידים בקרב מושתלים. ויטמין D הוא חומר מוצא להורמון שיש לו שלל תפקידים בשמירת הבריאות. הוא שומר על רמת הסידן בדם על-ידי הגברת ספיגת סידן מהמזון וצמצום אובדן סידן בשתן.

ביטויים כבדיים לחסר בויטמין D

 מחקר חדש מצא כי תרופה המשמשת לטיפול באוסטיאופורוזיס, הניתנת בשילוב סידן וויטמין D, יכולה למנוע את איבוד מסת העצם הנוסף הנפוץ לאחר השתלות כבד. הטיפול גם עזר לייצב את איבוד מסת העצם אצל חולים אשר כבר חלו באוסטיאופורוזיס, ועזר לשפר את צפיפות המינרלים בעצמות (BMD). תוצאות מחקר זה פורסמו בגיליון אוגוסט 2005 של כתב העת הרשמי של האגודה האמריקאית לחקר מחלות הכבד (AASLD) ושל החברה הבינלאומית להשתלות כבד  International Liver Transplantation Society (ILTS).

 אוסטיאופורוזיס מופיעה במספר רב של חולים עם מחלת כבד סופנית, והיא מחמירה לעתים קרובות על ידי תרופות מדכאות חיסון שניתנות בדרך כלל  על מנת למנוע דחייה בעקבות השתלות כבד.

על מנת לקבוע את מידת היעילות של התרופה במניעת איבוד עצם לאחר השתלות כבד, חוקרים בראשות Gunda Millonig מהמחלקה לגסטרואנטרולוגיה ו- Hepatology במרכז הרפואי האוניברסיטאי באינסברוק, אוסטריה ,העריכו  אוסטיאופורוזיס ב- 136 חולים לפני השתלת כבד בין ינואר 1999 בדצמבר 2003. כל החולים ברשימת ההמתנה קיבלו 1000 מ"ג סידן ו – 400 IE של ויטמין D מדי יום, ביספוספונטים (alendronate, תרופה המשמשת לטיפול באוסטאופורוזיס) ניתנה לאחר השתלת כבד לאלו מהחולים  שסבלו מאוסטאופניה (ירידה בצפיפות העצם היכולה להוביל לאוסטיאופורוזיס) או  שסבלו מאוסטיאופורוזיס לפני ההשתלה. לחולים אשר ה-  BMD – דחיסות המינרלים בעצם  ירדה בעקבות ההשתלה ניתנו גם ביספוספונטים.

תוצאות המחקר הצביעו כי תרופה לאוסטיאופורוזיס (alendronate) בשילוב עם סידן וויטמין D   הינה יעילה במניעת אובדן עצם לאחר השתלת כבד. אם כי החוקרים ציינו כי נדרשים מחקרים נוספים.

האפקט החיובי של הוספת ויטמין D לטיפול השגרתי ( peg interferon + Ribavirin) הניתן לחולי צהבת נגיפית מסוג C.

מחקר חדש שבוצע על ידי חוקרים ישראלים, מגלה כי שילוב ויטמין D יחד עם טיפול שגרתי לצהבת מסוג C, מעלה משמעותית את סיכויי ההחלמה מהמחלה, אשר במקרים רבים הופכת לכרונית ודורשת השתלת כבד. המחקר הוצג על ידי המומחים ד"ר אבו מוך, מומחה למחלות כבד בבית החולים הלל יפה וד"ר עאסי נימר, מנהל מרפאת הכבד במרכז הרפואי זיו בצפת. ממצאי המחקר המהפכני הוצגו בכנסים הבינלאומיים "AASLD" – וגם EASL" " הכנסים הגדולים והחשובים ביותר בעולם בתחום רפואת הכבד.

לאחרונה  פורסמו מספר מחקרים הקושרים את החסר בויטמין D  עם מצבים שונים. ככל שהחסר חמור יותר נמצאה תאחיזה (Genetic linkage)   עם מחלת התנגודת לאינסולין שמובילה לסוכרת, תאחיזה עם חומרת ההצטלקות בכבד שומני ובזיהום כרוני עם נגיף הכבד מסוג C, ועוד.

ויטמין D נמצא כחשוב למניעת מחלות אוטואימוניות וסרטן ועל כן, במצבי חסר יש להניח שמחלות אלו מחמירות. המשמעות היא גם  לגבי מחלות כבד אוטואימוניות לכשעצמן וגם לגבי דחיית כבד שמדמה תגובה אוטואימונית. למרות הוכחות של זיקה סטטיסטית עדיין אין הוכחות מבוססות באדם שתיקון רמת הויטמין גורמת לתיקון המחלה. הוכחות כאלו מתקבלות כעת יותר ויותר ממודלים של חיות ותרביות רקמה במעבדה.

טיפול בחסר בויטמין D

העובדה של שכיחות חסר בויטמין D מעלה תמיהה בפני הרפואה באם יש לטפל באמת בכולם. הדבר עדיין לא זכה להנחיות מבוססות ברורות מטעמם של ארגונים רפואיים רשמיים. מוסכם על ידי רוב הקהילה הרפואית שיש צורך לטפל באם קיימת מחלה או באם יש מחלה כרונית מכל סוג.

 אצל חולים עם מחלות כבד או מושתלי כבד, הטיפול יכול להוות מענה טוב הן לסיבוכים גרמיים, האטת הצטלקות כבדית, שיפור תפקוד חיסוני במחלה הדלקתית כבדית ואף במניעת סרטן.

אם בבדיקות מעבדה התגלו חוסרים, יש לקחת תוסף של הויטמין במינון שמעל 800 יחב"ל אך תמיד מומלץ ייעוץ רופא מטפל להתאמה אשית.