תרופות, החזרים ודמי השתתפות
מושתלי כבד מוגדרים כ"חולים כרוניים" לפי רשימת מחלות שנקבעה ע"י משרד הבריאות. (יש לוודא כי הגדרה זו מופיעה ליד שמך בקופת החולים בה אתה מבוטח).
- לחולה כרוני קיימת תקרה חדשית לתשלום דמי השתתפות עבור כל סוגי התרופות (הכלולות בסל הבריאות) שהוא צורך. שיטת יישום התקרה מתבצעת על פי נהליה של כל קופת חולים (שיטה מצטברת שעל פיה התשלום נפסק עם ההגעה לתקרה או שיטה של ביצוע זיכויים וזאת על בסיס צבירה רבעונית או חצי שנתית).
יש לוודא את צורת ההתחשבנות הנהוגה בקופת החולים בה הינך רשום.
בכל קופה, קיימת תקרת השתתפות שונה הנעה בין 228 שקלים לבין 241 שקלים לחודש בממוצע למספר חדשים. - מושתלי כבד פטורים מתשלום השתתפות עצמית עבור תרופות המיועדות לדחיית האיבר המושתל (ציקלוספורין, פרוגרף, סלספט).
אגרת שירותים רפואיים
ב- 1 באוקטובר 1998 נכנסה לתוקף חובת התשלומים עבור ביקור אצל רופא מקצועי, מרפאות חוץ בבתי חולים, מכונים, בדיקות וטיפולים שונים. התשלום הינו לרבעון קלנדרי וקיימת תקרה עבור תשלומים אלה המתייחסת לכל בני המשפחה.
פטורים מתשלום אגרת רופא מקצועי ואגרת ביקור במכונים ובמרפאות חוץ:
- מקבלי קצבה מהמוסד לביטוח לאומי (קצבת נכות, קצבת הכנסה).
- מושתלי איברים, גם אם אינם מקבלים קצבה שהיא.
ביטוחים משלימים
הסבר כללי
אזרחי ישראל מבוטחים בביטוח בריאות ממלכתי לפי חוק, אך הביטוח אינו מכסה את כל הדרישות והצרכים. כדי לענות על הדרישה לכיסוי ביטוחי לטיפולים שאינם כלולים בחוק, התפתח שוק ביטוחי בריאות משלימים ביוזמת קופות החולים וחברות ביטוח מסחריות.
סל השירותים
עם כניסת חוק ביטוח ממלכתי לתוקפו, הוגדרו ב"סל השירותים" כל השירותים הבסיסיים שכל הקופות חייבות לספק למבוטחיהן. "סל השירותים" כולל את הטיפולים הרפואיים שניתנו בעת חקיקת החוק והוא כולל רשימה של בדיקות, ניתוחים, טיפולים ותרופות. החוק מחייב את כל הקופות לספק טיפולים ותרופות אלה לכל מטופל שזקוק להם, לפי הוראת רופא. כאשר מונעת קופת חולים כלשהי ממבוטח טיפול או תרופה המופיעה ב"סל", זכותו לפנות בתלונה לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות(רח' רבקה 29, ירושלים. טל. 5681235 -02), או להגיש תביעה לבית דין.
מבוטח המבקש לקבל טיפול שאינו נמצא ב"סל", יידרש לשלם עבורו מכיסו, או אם הוא מבוטח (רווח) בביטוח משלים, ייתכן והביטוח יכסה באופן חלקי/מלא את עלות הטיפול/התרופה שאינם בסל.
קיימים שני סוגים של ביטוחים משלימים:
- שירותי בריאות נוספים המכונים שב"ן, וניתנים תמורת תשלום בקופת חולים בה מבוטח החבר.
- ביטוח בריאות בחברת ביטוח מסחרית.
מאפייני שירותי בריאות נוספים – ביטוח משלים
תנאי שירותי בריאות נוספים בקופת חולים נקבעו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ומתעדכנים מידי שנה בחוק ההסדרים במשק. תנאי שירותי הבריאות הנוספים שונים בין ארבע הקופות: הכללית, מכבי, מאוחדת ולאומית.
לכל קופה יש תקנון לשירותי בריאות נוספים המפרט את השירותים והטיפולים, ויש לבקש אותו. כל מבוטח בקופה יכול להצטרף לשירותי בריאות נוספים – ביטוח משלים ללא תלות במצבו הרפואי ביום ההצטרפות. התשלומים החודשיים נקבעים ע"י הקופה ומשתנים בהתאם לגילו של המבוטח.
תקופת האכשרה, היא תקופת ההמתנה שבין הכניסה לביטוח המשלים לבין תחילת מימון הטיפול הרפואי, והיא שונה לגבי כל סוג של טיפול.
מבוטח העובר מקופה אחת לאחרת, תחול עליו תקופת אכשרה חדשה.
בשונה מהביטוחים המשלימים במסגרת קופות החולים החייבות לקבל כל מבוטח ללא קשר למצבו הבריאותי או הכלכלי, חברת ביטוח מסחרית אינה חייבת לקבל כל לקוח לביטוח משלים ועלולה להגביל את הכיסוי לטיפול בשל המצב הרפואי בעת ההצטרפות.
ביטוח סיעודי
בניגוד לתוכניות לשירותי בריאות נוספים אשר מוצעות לחברי הקופות מכח החוק, תוכניות לביטוח סיעודי אינן מוסדרות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, לפיכך, אופיין אינו סוציאלי, והינן בגדר ביטוחים פרטיים הכפופים לפיקוח המפקח על הביטוח במשרד האוצר. יחד עם זאת גם קופות החולים משווקות ביטוח זה.
פוליסות הביטוח הסיעודי המוצעות לחברי קופות החולים השונות, כוללות בתוכן סעיפי החרגה, המתייחסים למצב הבריאותי של המבוטח. מבוטחים אלו המבקשים לעבור קופה, אינם יכולים להמשיך את חברותם בתוכנית הביטוח הסיעודי של הקופה ממנה הם מבקשים לעבור, אלא הם מחויבים להפסיק את חברותם בתוכנית זו.
בדומה לביטוח הסיעודי המוצע לחברי קופות החולים, גם הביטוח הסיעודי בחברות הביטוח המסחריות כולל סעיפי החרגה , במסגרתן ניתן להטיל מגבלות רפואיות על חברים או לדחות את קבלתם מסיבות גיל ו/או מצב בריאותי.
מכיוון שהזכאויות של המבוטחים בקופות החולים אינן אחידות, אנא פנה בכל בעיה לסניף קופת החולים על מנת לבדוק את מידת זכאותך לשירותים הרפואיים. במידה ונתקלת בבעיה – פנה לועד העמותה ואנו נעשה כמיטב יכולתנו לברר ולסייע.
